透析患者血管穿刺的临床实践建议【K】在超声引导下的辅助穿刺
编辑：清修 禅定 爱·多多
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在日常的血液透析医疗及护理工作中，对内瘘血管的评估我们有几大法宝：视诊、触诊和听诊，辅助再来个举臂抬高+搏动增强试验......就如同下面这张穿刺前评估工具所描述的那样进行相应的判断：
但是，我们不得不说，就算是严格按照上面的物理检查方法每一次都进行相应的检查了，但还是可能会出现这样那样的问题，为什么呢？？
因为，我们的眼睛呀，暂时还不具备透视的能力......外面如果有血肿、动脉瘤、感染之类的情况，我们可以看得清清楚楚；但如果外面很漂亮，手感也还行，谁能说清楚里面会不会有些小猫腻呢？有没有增生、狭窄、瓣膜？皮下的血管是否有交叉？针尖落在血管的前壁、中间还是后壁？这些我们不借助辅助设备其实都看不见......
有的老师可能会说：“我资格老，手法好，手感更好，目前还没出过啥问题”，这样的老师真的得点赞，但是一旦有些可疑的血管穿刺失败，对咱们医护人员只是一次失败的教训，而对于这名患者呢？多挨一针增加痛苦还算事小，如果因此而导致透析不充分或者无法完成治疗......
所以，在必要的时候，我们应该学会而且是善于借助一些辅助工具......尤其是对于一些刚刚上线的新瘘、还有那些曾经出过一些穿刺相关问题的血管。
血透室的护理人员使用超声波评估血管，是近年来一种相对较新的做法。各种便携式超声也陆续走入了一些的医院。
越来越多的护理人员可以拿起超声波探头，为患者进行血管评估，并且可以在进行穿刺的时候通过超声图像的引导来提高穿刺的成功率。护理人员可以使用超声仪器测量静脉的直径，评估血管的位置，通过图像识别到一些血管的异常情况，这也对患者的通路维护起到了很大的促进作用。
但应该考虑到的是，通常护理人员是不经常使用超声仪器的，异常的诊断也不应该由护士来确定，这应该是熟练操作的有超声诊断资质的从业者的职权范围。
但在我们临床实践之中，需要认识到这项技术对评估血管的作用，所以应该教会并允许护士进行操作，并允许护士将先前没有被识别的内瘘异常情况及时的转诊给更熟练的超声医生。
还应该认识到，目前并非所有血液透析中心都可以通过培训便携式超声仪的使用来支持到护理人员。如果在血液透析中心进行内瘘穿刺时的评估不是安全的，而科室又没有超声仪器可用，那么临床人员应借助其他辅助科室的力量去协作完成，甚至可以借助放射诊疗的措施。
临床实践的建议
2、超声技术对动静脉内瘘血管通路的评估应是对于临床物理检查的补充。永远永远不要借此去取代最基本的视诊、触诊与听诊。血管超声的成像结果应与临床物理检查评估结合起来解释。仅凭超声成像来判断内瘘血管，并不是一个理想的完整评估措施。
3、 护士在使用超声设备对通路进行检查，当有异常的发现时，应该将患者转给有经验的超声医师进行进一步的评估。护理团队本身不应自行做出诊断。
4、使用和解释超声图像的护士，需要经过相关的培训：如何正确使用超声机器、如何正确解释超声图像，需掌握动静脉内瘘解剖及超声图像特征，相关并发症或异常解剖结构的图像特征等。
5、在此背景下，一般建议由经验丰富的注册护士使用超声设备对患者动静脉通路进行评估。这些护士在英国等地被定义为已经达到“VASBI / BRS”动静脉内瘘国家穿刺能力的“黄金”标准的护士。
建议K的理由
虽然目前几乎没有强有力的证据表明应使用由护士主导的超声成像来辅助针对动静脉内瘘的穿刺，但超声辅助穿刺实际已被用于其他穿刺手术之中。
中心静脉置管时的超声引导在某些情况下将使导管插入的并发症明显降低 (82-84)。因此，NICE（The National Institute for Health and Care Excellence）建议可以使用超声引导穿刺的方法来置入颈内静脉导管(85)。Walker(86)也发现超声评估可带来更多的外周血管穿刺成功率。
临床实践中，在其他穿刺程序中的一些益处也可以适用于动静脉内瘘的穿刺。
由护士主导的超声血管评估可能会导致更高的动静脉内瘘穿刺成功率并最大限度地减少由于穿刺而引起的并发症。我们知道，内瘘血管穿刺可能导致血液透析患者的焦虑和疼痛，这可能也是患者的重复性创伤(13,14)。在这种情况下，如果能实施更成功穿刺，将可能改善患者的血液透析体验。
目前还没有公开的证据表明由护士主导的超声内瘘血管评估有多少益处。但是，参与制定本临床实践建议的的大多数单位都在使用超声图像引导来协助较困难的穿刺操作，所有参与的人都觉得这是有益。
这些单位确实有这样的担心，运用超声对动静脉内瘘血管的评估，可能会导致临床基本技能的退化，并且有可能出现过度医疗的情况，这些尤其容易在一些本身经验不足的护理人员中出现。
因此，建议临床机构应该认识到， 超声对血管的评估图像并不能显示该血管进行穿刺时所需的全部内容，在临床使用中和应该与临床物理检查相结合。
在英国的全国会议上，Derby肾脏中心(87,88)介绍了他们实施护士主导的超声引导下动静脉内瘘评估及穿刺的经验，并完成了一个服务评估项目。他们的工作结论表明，当动静脉内瘘穿刺有问题时或一个新瘘刚刚启用时，这种做法是有用的。在这种情况下，超声的评估将提高穿刺成功率，并可以改善了患者对穿刺的体验，减少了他们因此而诱发的焦虑及疼痛(88)。
然而，当护士主导的超声评估方法被用于一些正常血管通路时，他们无法确定这是否会带来临床结果的改善(87)。Harwood(15)也指出，超声的应用可能导致在穿刺前能够更好地评估动静脉内瘘，一些初步工作表明超声评估措施由护士应用与透析患者的动静脉内瘘是有益的，尤其在一些有问题的穿刺以及新瘘穿刺的情况之下。
Fielding等人(89)和NICE(85)都强调，适当的训练对于使用及解读超声评估的图像至关重要。超声影像的解读并不是护士常规的技能，这就要求一些有经验有资质的医务人员对这些护士进行培训，包括操作技巧及一些简单的诊断技巧。
在临床实际工作中，这些使用超声设备的护士需要承认她们有一定的局限性，而不能在超出其知识及技能水平的情况下盲目对超声评估的影像进行错误解读。
同时还应认识到，穿刺的同时使用超声设备引导是一项相对复杂且困难技能(88)，即便有不错的穿刺经验，但并非所有的护士都能满意的掌握这项技能(15)。
未来考虑的要点
--需要经过培训
目前，小型便携式超声设备被越来越多的使用在透析中心。超声引导穿刺的技术也在同时发展。但是，操作者需要知道，超声引导时的图像可能与普通的超声图像视角不同，这些仍然需要培训与评估。
--需要正确使用
引进超声技术后的进一步的工作，仍然应该是教会使用的护士如何在正确的情况下正确的使用这项技术，护理人员需要认识到正确的操作方法带来的益处。
--需要规范标准
在将来，还需要制定出一些标准，以此来规范这项技术，并且定期评估操作人员的能力。
在透析中心，我们越来越认识到超声技术的应用可以使那些血管条件差，评估穿刺困难的内瘘穿刺成功率更高也更加安全，对患者的创伤更小。
所以建议每个透析中心都应该考虑对这项技术进行投资，并为护理人员提供相应的培训，来实施这种做法，切实帮助到那些血管穿刺困难的肾友们。
参考文献
13. Taylor MJ, Hanson CS, Casey JR, Craig JC, Harris D, Tong A. "You know your own fistula, it becomes a part of you"--Patient perspectives on vascular access: A semistructured interview study. Hemodial Int. 2016;20(1):5-14.
14. Casey JR, Hanson CS, Winkelmayer WC, Craig JC, Palmer S, Strippoli GF, et al. Patients' perspectives on hemodialysis vascular access: a systematic review of qualitative studies. Am J Kidney Dis. 2014;64(6):937-53.
15. Harwood LE, Wilson BM, Oudshoorn A. Improving vascular access outcomes: attributes of arteriovenous fistula cannulation success. Clin Kidney J. 2016;9(2):303- 9.
82. Brass P, Hellmich M, Kokodziej J, Schick G, Smith A. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization (Review).Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(1):Art. No.: CD006962.
83. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith A. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization (Review).Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(1):Art. No. CD011447.
84. Rabindranath KS, Kumar E, Shail R, Vaux EC. Ultrasound use for the placement of haemodialysis catheters. Cochrane Database Syst Rev.2011(11):Cd005279.
85. NICE Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters | Guidance and guidelines NICE. 2002.
86. Walker E. Piloting a nurse-led ultrasound cannulation scheme. Br J Nurs.2009;18(14):854, 6, 8-9.
87. Berino L, Fluck R, Chesterton L, Fielding C. Comparison of Clinical Outcomes for Patient UNndergoing Cannulation of New Arteriovenous Fistulae, with and without Nurse-Led Ultrasound Assessment. British Renal Society Conference; 2017.
88. Fielding C, Berino L, Fluck R, Owen P, John S, Chesterton L A Service Evaluation of Nurse-Led Ultrasound Assessment of Arteriovenous Fistulae and Grafts for Haemodialysis. UK Kidney Week; 2016.
89. Fielding C, Owen P, Chesterton L, Fluck R, Pitt H. Development of a Training Package to Assist Senior Haemodialysis Nursing Staff to Utilise Ultrasound Images to Assess Arteriovenous Fistulae. UK Kidney Week; 2014
作者丨我们是平凡人
✨来源：台湾血液净化医学会副秘书长徐永堂博士推荐。
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